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医師の自学自習のためのブログ

肺非結核性抗酸菌症(MAC以外)の概要・治療

参考:呼吸器ジャーナル2018;66

※Runyon分類:固形培地におけるコロニー形成に7日を超える遅速発育菌(IIIIII群)と7日以内の迅速発育菌(IV群)がある。迅速発育菌で有名なのがM abscessus complex、M fortuitum、M chelonae。

 

M abscessus(迅速発育菌)

M abscessus complex(MABCに)はsubspabscessusmassiliensebolletiiがある。質量分析DDHでは同定できない。

※M abscessus subsp. abscessusを単にM abscessusM abscessus subsp.massilienseを単にM massilienseなどと表記することがある。

M abscessus、M bolletiiマクロライドに暴露されると耐性遺伝子(erm遺伝子)が誘導される。ermマクロライドリボソームの結合を阻害する。erm遺伝子の検出は一般の施設では難しい。3日目の感受性検査で感受性、14日目の感受性検査で耐性になっていればermが活性化したと判断できる。

M massilienseではerm遺伝子が欠損している。M abscessusも点突然変異C28 sequevarT28C)ではerm遺伝子が活性化しない(M abscessus10-20%)。ただし、M massilienseM abscessusC28 sequevar)でも、MACと同様、23SrRNArrl)の変異によりマクロライドへの獲得耐性を持ちうる。

●亜種の同定が望ましいが、一部専門機関でのみ可能。

 

●初期治療(initiation phase)は、マクロライド経口+アミカシン+イミペネムCAMよりAZMのほうがermを誘導しにくいという報告があるが定説はない。チゲサイクリンを加えてもよい。4-12週程度。

●維持治療(continuation phase)ではマクロライドにクロファジミン、リネゾリド、モキシフロキサシン、ミノサイクリンなどを加え、AMK吸入を考慮。AMKマクロライドとともにキードラッグとなる。約1年。

●他のNTMとの合併ありうる。MACを合併していた場合、EBRFPを加えなければMACに対して単剤治療となりうる。逆にMACの治療のみを行うと、MABCに対しては単剤治療となりうる。

 

M kansasii

●喫煙や粉塵吸入がきっかけとなり、若年者にも発症しやすい。右肺尖部、空洞影を呈する。

IGRAが陽性となりうる(日本からの報告では20%程度)。

●空洞を呈しやすく、進行性の場合が多いため、積極的に治療する。

INH 5mg/kg+RFP 10mg/kg+EB 15mg/kg(日本の治療指針:結核2012;87:83

●海外からの報告(CID2003;37:1178)ではCAM 500-1000mg+EB 25mg/kg+RFP 600mgの週3回投与も報告されている。INHの代わりにCAMでもよいかもしれない。

RFPの使用が特に重要。RFPを含むレジメンでは6ヶ月での菌陰性化率が100%であった。再発、治療抵抗例ではRFP耐性をチェックする。

 

M xenopi

●カナダや欧州の一部ではMACに次ぐ頻度。TBCOPDなどによる既存の空洞に感染しやすいが、近年は基礎疾患のない症例も報告が増えている。

BTSガイドラインではMACのメニュー((AZMorCAM)+RFPEB+MFLXorINH)の4剤。重症例ではAMKadd-onするとある。

 

M szulgai

●環境からの検出は少なく、患者から検出された場合には臨床的意義が大きい。

●治療反応性はよい。

RFP+EB+マクロライドorキノロン)の3剤治療。

 

M gordonae

M fortuitum

●分離頻度は高いが、ほとんどが混入・定着。