肺非結核性抗酸菌症（MAC以外）の概要・治療

参考：呼吸器ジャーナル2018；66

Runyon分類が有名。

固形培地におけるコロニー形成に7日を超える遅速発育菌（I、II、III群）と7日以内の迅速発育菌（IV群）がある。

迅速発育菌で有名なのがM abscessus complex、M fortuitum、M chelonae。

遅速ではszulgai、xenopi、terrae、gordonae、heckeshornense、marinum。 

M abscessus

●M abscessus（M abscessus complex：MABC）にはsubspにabscessus、massiliense、bolletiiがある。Subspは質量分析やDDH（DDHマイコバクテリア、極東製薬）では同定できない。

●subsp. abscessus、subsp. bolletiiはマクロライドに暴露されると耐性遺伝子（erm遺伝子）が誘導される。erm遺伝子はマクロライドとリボソームの結合を阻害する。例えば治療3日目の感受性検査で感受性、14日目の感受性検査で耐性になっていればermが活性化したとの判断根拠になる。

●subsp. massilienseではerm遺伝子が欠損している。subsp. abscessusも点突然変異C28 sequevar（T28C）の株ではerm遺伝子が活性化しない（subsp. abscessusの10-20%）。ただし、massiliense、abscessus（C28 sequevar）でも、MACと同様、23SrRNA（rrl）の変異によりマクロライドへの獲得耐性を持ちうる。

●subspの同定が望ましいが、一部専門機関でのみ可能。

●初期治療（initiation phase）は、マクロライド経口＋アミカシン＋イミペネム。CAMよりAZMのほうがermを誘導しにくいという報告があるが定説はない。チゲサイクリンを加えてもよい。4-12週程度。

●維持治療（continuation phase）ではマクロライドにクロファジミン、リネゾリド、モキシフロキサシン、ミノサイクリンなどを加え、AMK吸入を考慮。AMKはマクロライドとともにキードラッグとなる。

●MACを合併していた場合は、EBやRFPを加えないことになり単剤治療となりうる。逆にMACの治療のみを考えると、MABCに対しては単剤治療となりうる。

M kansasii

●喫煙や粉塵吸入がきっかけとなり、若年者にも発症しやすい。右肺尖部、空洞影を呈する。

●IGRAが陽性となりうる（日本からの報告では20%程度）。

●DDHではkansasiiとszulgaiを誤同定することがある。

●空洞を呈しやすく進行性の場合が多いため、治療開始は積極的に考慮する。

●INH 5mg/kg、RFP 10mg/kg、EB 15mg/kg（日本の治療指針：結核2012;87:83）

●海外からの報告（CID2003;37:1178）ではCAM 500-1000mg、EB 25mg/kg、RFP 600mgの週3回投与も報告されている。INHの代わりにCAMでもよいかもしれない。

●RFPの使用が特に重要。RFPを含むレジメンでは6ヶ月での菌陰性化率が100%であった。再発、治療抵抗例ではRFP耐性をチェックする。

M xenopi

●カナダや欧州の一部ではMACに次ぐ頻度。日本では少ない。TB、COPDなどによる既存の空洞に感染しやすいが、近年は基礎疾患のない症例も報告が増えている。

●DDHでxenopiとされた例で、遺伝子解析ではheckeshornenseと同定された報告も。

●BTSガイドラインではMACのメニュー（AZM or CAM）＋RFP＋EB+（MFLX or INH）の4剤。重症例ではAMKをadd-onするとある。

●RFPの感受性をチェック。

M szulgai

●環境からの検出は少なく、患者から検出された場合には臨床的意義が大きい。

●IGRAが陽性となりうる。

●DDHではkansasiiとszulgaiを誤同定することがある。

●RFP+EB+（マクロライドorキノロン）の3（-4）剤治療。治療反応性はよい。

M gordonae, M fortuitum

●分離頻度は高いが、ほとんどが混入・定着。

●gordonaeではCAM+RFP+EB、fortuitumではキノロンをキーとしてCAP+RFP+キノロンなど。

M chelonae

●CAM+1剤