意識障害の初期対応（Hospitalistより）
意識障害 Hospitalist 2019;7(4):743
●AIOUETIPSは網羅的で有用だが、順番に脈絡がなく、対応に時間がかかり不要な検査が増えることにつながる
●迅速に対応する実践的な考え方を紹介
初期対応
まずABCの評価。外傷であれば頸椎保護。
↓
バイタルチェックと身体診察
静脈路確保と血糖測定⇒血糖値≦70のときは50%ブドウ糖40mLを投与する
↓
「Do DONT」
Dextrose（ブドウ糖）
Oxygen
Naloxon（ナロキソン：麻薬拮抗薬）
Thiamine（ビタミンB1）
「coma cocktail」
フルマゼニル（ベンゾジアゼピン拮抗薬）
栄養異常が疑われる患者には全例にチアミン100 mg（アリナミンなど）を投与する
慢性アルコール中毒、低栄養、妊娠悪阻、肥満術後、吸収障害……
※気道確保するか？
外傷では「切迫するD」があるとき：GCS 8点以下、2点以上急に低下、瞳孔不同・片麻痺・Cushing現象のあるとき
嘔吐しているとき
バイタル
血圧
●低血圧
・敗血症、代謝性疾患、薬物（三環系抗うつ薬・鎮静薬など）
・ショックがあればショックとしての鑑別を進める。心筋梗塞、大動脈解離、肺塞栓など。
●高血圧
・頭蓋内病変かもしれない。sBP 140-149でOR 1.89、170-179でOR 6.09など。
・意識障害が軽く、高血圧があるときは、くも膜下出血と脳出血に注意。
脈拍
●徐脈
・頭蓋内圧亢進によるCushing現象（高血圧、徐脈、徐呼吸）
・外傷があれば神経原性ショックを考慮
●頻脈
・大動脈解離など痛みの強い疾患
・薬剤：抗精神病薬、アンフェタミンなど交感神経作動薬、抗ヒスタミン・抗コリン、セロトニン症候群、アルコール/ベンゾ/麻薬などの離脱症候群、カフェイン中毒
呼吸
徐呼吸
・麻薬、鎮静薬
頻呼吸
・敗血症（qSOFAの1項目）
・ほかにアシドーシスの代償によって生じる：糖尿病性ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖症候群、尿毒症など
・Cheyne-Stokes呼吸に注意。無呼吸と漸増・漸減性の呼吸が周期的に繰り返される。脳卒中で頻度が高い。特に広範囲にmass effectを呈する病変など。心不全もありうる。
体温
●高体温
・感染症
・中枢性発熱：くも膜下出血など。中枢神経障害発症から3日以内、神経障害重度、解熱剤効果なし。
●低体温
・寒冷
・感染症
・薬物
病歴
薬剤：空包など
一酸化炭素中毒
発症様式
診察
●嘔吐物
・吐血なら頭蓋内病変＋Cushing潰瘍など。
・青色ならフルニトラゼパムやパラコート。
・臭いもチェック。
●体表
・発汗→カフェイン、コカイン、アンフェタミン
・点状出血・紫斑→toxic shock、心内膜炎、髄膜炎菌、肺炎球菌、TTP、血管炎
●意識
・JCS、GCSはばらつきも大きい
・FOURスコア（Ann Neurol 2005;58:585）が考案された（Full Outline of Unresponsiveness）：眼の反応、運動、脳幹反射、呼吸でスコアリング。
●瞳孔
・瞳孔径：5 mm以上で散大、2 mm以下は縮瞳、左右差1 mm以上で瞳孔不同。
・対光反射：直接と関節
・眼球運動：共同偏視+逆側の上下肢麻痺→共同偏視と同側のテント上脳病変
運動
血液・尿
●血糖、血液ガス、甲状腺考慮
●肝性脳症における高アンモニア血症の感度は37.5%、特異度66.7%。痙攣後、ウレアーゼ産生菌による尿路感染など。
●尿中薬物スクリーニング（トライエージなど）は有用ではない。あくまで臨床状況から推定する。アセトアミノフェン、サリチル酸、リチウム、抗てんかん薬などでは血中濃度測定検討。
画像
●頭部CT
・片麻痺の逆側の大脳皮質でearly CT signを探す。
●頭部MRI
・以下の疾患ではCTより得意
・脳血管障害（脳梗塞、RCVS、PRES、静脈洞血栓）：椎骨脳底動脈系はCTで見にくい
・対光反射、瞳孔不動、呼吸などの脳幹機能異常があるのにCTで異常ないときは考慮。
・炎症（脳炎、血管炎）：FLAIR、T2強調で海馬、偏桃体、皮質などに高信号がないか。
髄液
・発熱+意識障害では考慮
・腰椎穿刺では凝固異常、血小板減少がないかチェック。頭部CTが推奨されているのは、痙攣後、重度の免疫抑制、局所神経症状、GCS 10点以下
・髄膜炎であれば、抗菌薬は来院1時間以内に投与するのが目標。1時間遅れるごとに予後不良が30%増える。血液培養の陽性率は50-80%。抗菌薬投与に髄液培養の感度は20%下がる。
脳波
有用なのはNCSE（non-convulsive status epilepticus：非痙攣性てんかん重積状態）
