抗凝固薬(クイズ)
ヘパリン
・ヘパリンは様々な分子量の多糖類が混ざった状態で存在する。
・未分画ヘパリンでは分子量3000-30000程度(平均15000)で、重要な5糖鎖(ペンタサッカライド)を含むのは1/3程度。
・●●と結合してトロンビンを阻害。他に●●因子を阻害する。*1
・どの因子を阻害するかは糖鎖の長さで違う。糖鎖が18より長いとトロンビンが不活化され(ATと結合)、18より短いと抗トロンビン作用はない(ATと結合しない)が、Xa因子を阻害することで抗凝固を示す。
・血管上皮やマクロファージ、血小板などにも非特異的に結合してしまう。
未分画ヘパリン(unfractionated heparin;UFH)
・抗トロンビン作用、抗Xa作用は概ね1:1。
・半減期は40-60分と短い
低分子ヘパリン(low molecular weight heparin;LMWH)
・商品名●●
・分子量は2000-9000(平均4000)と未分画ヘパリンの1/3程度。
・UFHと比べて、●●作用が高い/低い。
(クレキサンは抗Xa:抗トロンビンが14:1)
・APTTが延長しない。
・ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)をきたしにくい。
・半減期3-4時間とUFHよりやや長い。
ダナパロイドナトリウム
・商品名●● *3
・ヘパリンやLMWHを除去してヘパリン様物質を抽出したもの。
・へパラン硫酸84%、デルマタン硫酸12%、コンドロイチン硫酸4%など。
・抗Xa:抗トロンビンが22:1。
・APTTが延長しない。
・血小板への作用はほとんどなく、抗ヘパリン抗体への反応も低い。
フォンダパリヌクス
・商品名●●
・●●を化学的に合成したもの。非特異的な結合が少なく、94%がATに結合できる。
・抗Xa:抗トロンビンが7400:1。
・血小板への影響がない=出血リスクが低い。
・半減期14-17時間と長く、1日1回の皮下注。
ヘパリンの中和
・●●がよく用いられる。
・UFH、LMWH、ダナパロイド、フォンダパリヌクスには効果が●。
ワルファリン
・ビタミンK拮抗薬(vitamin K antagonist;VKA)にはインダンジオン系と●●系があるが、日本で承認されているのは●●系のワルファリンのみ。
・ビタミンK依存性凝固因子の前駆体(=PIVKA;protein induced by vitamin K absence)は、そのグルタミン酸残基が酵素●●によってγカルボキシグルタミン酸残基に変換されることで成熟する。ビタミンKはこの酵素の補酵素として働く。
・ワルファリンはビタミンKの還元酵素●●を阻害する。還元型ビタミンKがγカルボキシラーゼの補酵素になるため、還元されなければ凝固因子が成熟できない。
・ワルファリンは光学異性体(●体と●体)の混合物。
・●体のほうがビタミンK阻害効果が高く、主にCYP2C9で代謝される。●体はCYP1A2、CYP2C19、CYP3A4などで代謝される。
・ワルファリンはプロテインC、S、Zも阻害するため、投与初期3-4日ごろに一時的に過凝固状態を起こすことがある。
ワルファリンの中和
・ワルファリンの投与を中止すれば3-4日で凝固能は回復する。
・ワルファリンはVKORを阻害する(=ビタミンKの還元を阻害する)が、γカルボキシラーゼは阻害しない(=還元型ビタミンKがたくさんあればOK)ため、ビタミンK製剤を投与することでワルファリンの効果を減弱できる。ただしPT-INRが回復してくるまで12-24時間要する
・急速に補正するには●●を用いる。近年ではII、VII、IX、Xの4因子含有プロトロンビン製剤(商品名●●)が保険収載された(Lancet 2015;385:2077)。
DOAC(direct oral anticoagulant)
・ワルファリンと比較した特徴を3つ挙げろ
・抗トロンビン薬を1つ、抗Xa因子薬を3つ挙げろ
抗トロンビン薬:ダビガトラン(プラザキサ)
・生物学的利用能が6-7%と低い
・経口薬はプロドラッグであり代謝が必要
・80%が腎代謝であり、腎機能の影響を強く受ける
抗Xa因子薬
・肝臓のCYP3A4で代謝され、腎機能の影響を受けにくい
*1:アンチトロンビン(AT) IXa Xa XIa XIIa
*2:フラグミン、クレキサンなど 抗Xa作用が高く、抗トロンビン作用が低い
*3:オルガラン
*4:アリクストラ ペンタサッカライド
*5:プロタミン ある、弱い、ない、ない
*6:クマリン γカルボキシラーゼ VKOR(vtamin K12,3-epoxide reductase / vitamine K oxide reductase) R体とS体 S体 R体
*8:モニタリング方法がない 薬物・食物との相互作用が少ない 効果発現が早く、半減期が短い
ダビガトラン(プラザキサ)
リバロキサバン(イグザレルト) エドキサバン(エリキュース) アピキサバン(リクシアナ)