アルコール量の換算と適正量

<単位>

日本：1単位＝アルコール20g＝日本酒(15%)1合・ビール500mLに相当

NIAAA：1 drink＝アルコール10g

※National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: NIAAA 

<量の換算>

アルコール量(g)：量(mL)×度数(%)×アルコール比重(0.8)

　ビール(5%)500mL　500×0.05×0.8=20

　日本酒(15%)1合　180×0.15×0.8=21.6

<適正量と疾患概念>

・NIAAA

Alcohol Use Disorder (AUD)：

社会的、職業的、健康的な害があるにも関わらず、アルコール摂取をコントロールできない状態。DSM5ではmild、moderate、severeに分類。

Binge Drinking：

血中アルコール濃度(BAC)が0.08g/dLとなるようなアルコール摂取のこと。アルコール摂取量および摂取に要した時間が関与する。

通常男性で5ドリンク、女性で4ドリンクを2時間以内で摂取すると達する。SAMHSAによると、この量を過去1ヶ月に1回/1日あった場合をBinge drinkingとしている。

Heavy Alcohol Use：

SAMHSAは1ヶ月に5回以上binge drinkingがあった場合。

Drinking at Low Risk for Developing AUD：

女性では1日3ドリンク以下、または週に7ドリンク以下。男性は1日4ドリンク以下、週に14ドリンク以下。NIAAAの調査ではこの範囲のアルコール摂取でAUDに達するのは100人中2人である。

・厚生労働省

節度ある適度な飲酒：1日平均純アルコールで20g程度

多量飲酒者：1日平均純アルコールで60gを超える

アダリムマブについて

アダリムマブ・ヒュミラ

皮下注、自己注射可能

インフリキシマブがヒトマウスキメラ抗体に対し、アダリムマブは完全ヒト型

添付文書

適応：既存の治療で効果不十分な以下の疾患

関節リウマチ　アバタセプトとは併用しない

乾癬(尋常性、関節症性、膿疱性)　皮疹が10%以上

強直性脊椎炎

多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎

腸管型ベーチェット病

クローン病

潰瘍性大腸炎

非感染性のぶどう膜炎（ベーチェット病、birdshot網脈絡膜炎、Vogt-小柳-原田）

禁忌：

重篤な感染症

活動性結核

過敏症の既往

脱髄疾患(多発性硬化症など)

うっ血性心不全

慎重投与：

感染症

結核の既往感染

脱髄疾患が疑われる、または家族歴

重篤な血液疾患(汎血球減少、再生不良性貧血など)

間質性肺炎の既往

高齢者

小児

重要な基本的注意：

感染症の惹起

悪性リンパ腫などの悪性腫瘍が増える

結核

B型肝炎ウイルスキャリア

生ワクチンは摂取しないこと

脱髄疾患に注意

アナフィラキシー

新たな自己抗体。ループス様症候群の発言あり。

既存の乾癬の悪化、新規発現あり

サルコイドーシス悪化

本剤への抗体産生あり

併用注意：

メトトレキサート

INTENSIVIST 2010;2(1):169

・インフリキシマブ/アダリムマブvsプラセボを対象としたメタアナラシス：重症感染症のオッズ比2.0(1.3-3.1)、NNHは3-12ヶ月で59

・日本のインフリキシマブ市販後調査5000例。細菌性肺炎2.2%(PCP0.4%、結核0.3%)。肺炎罹患時期の平均は投与回数2.7回(約1か月後)。

・帯状疱疹。インフリキシマブ/アダリムマブHR1.82。

・ニューモシスチス肺炎は5000例中22例。欧米よりも高い傾向。STの予防投与は一律には推奨されていないが、適宜投与。

抗菌薬内服スイッチ

感染症治療で内服・スイッチは可能か？

サウスオーストラリアのガイドライン

IV to Oral Switch Clinical Guideline for adult patients: Can antibiotics S.T.O.P

Version No.: 1.1, Approcal date: 23 October 2017

South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR)

Background

・重症感染症を治療する際、感染巣における十分な抗菌薬濃度を確保するために静脈注射(IV)による治療が開始される。

・不必要に長期な抗菌薬使用は抗菌薬耐性の原因となる。

・長期の静脈注射は入院期間延長、看護、IVライン確保、薬剤準備、投与のための時間・コスト増大、ライン感染と関連する。

・静脈注射から内服への投与経路スイッチは、適切な患者においては非常に有用である。

・以下の感染症では特にスイッチを検討するべきである。

　―肺炎

　―皮膚軟部組織感染症

　―尿路感染症

　―複雑性でないグラム陰性菌菌血症

　―膿瘍を伴わない腹腔内感染症

When to Switch

・スイッチを考慮する適切な時期は、静脈注射を2-4日行った頃である。この頃には起因菌や感染巣、治療への反応性をある程度評価できていることが多い。

・多くの研究が、このタイミングでのスイッチが治療効果や副作用に大きな影響を及ぼさないことを示している。

・フローチャートを示す(STOP？の語呂合わせ)

・血液培養が陰性で、IV投与を開始後48時間以上経過した患者ではスイッチを考慮する。

　―S　Signs of clinical improvement? (Box 1)

・解熱している(>36℃かつ<38℃が48時間以上続いている)

・CRPが低下傾向である

・WBC >4000かつ<12000、または正常範囲に近づいている

・説明不能な頻脈、低血圧、呼吸不全がない。

　―T　Tolerating oral medicines? (Box 2)

　　・飲食禁止でない

　　・経口の食事または経管栄養が可能である。経管での投与の際には薬剤師に相談する。

　　・経口投与による薬剤吸収が期待できる(下痢・嘔吐・吸収不良・意識障害・嚥下障害など)

　―O　Oral option available? (Box 3)

・Box 3に抗菌薬の種類と用量のオプションを示す：アモキシシリン、アモキシシリン/クラブラン酸、セファレキシン、シプロフロキサシン、クリンダマイシン、フルクロキサシリン、メトロニダゾール、アジスロマイシン、リネゾリド、フルコナゾール、ST合剤

　―P　Possible to switch?

　　・一部の感染症は長期のIV投与が必要である。

　　　―膿瘍

―髄膜炎・脳炎

―壊死性軟部組織感染症

―人工物の感染

―黄色ブドウ球菌菌血症

―骨髄炎、化膿性関節炎

―感染性心内膜炎

　―？　Is antibiotic therapy still required?

　　・Yes　→　SWITCH

　　・No　→　STOP antibiotic

・感染症専門家へのコンサルテーションを考慮する。

・スイッチの前には、培養結果を再確認することが重要である。

・抗菌薬選択の際には抗菌薬投与の原則(MINDME)に沿ったものとする。

　―M    Microbiology guides therapy wherever possible

(培養検査を行う)

　―I      Indications should be evidenced based

(エビデンスを確認する)

　―N    Narrowest spectrum therapy required

(なるべく狭域に)

　―D    Dosage individualized to the patient and appropriate to the site and type of infection

(個々の患者毎の投与量を、また感染部位に応じた投与量を検討する)

　―M    Minimise duration of therapy

(投与期間は可能な限り短く)

　―E     Ensure oral therapy is used when clinically appropriate

(経口投与も考慮する)

その他論文　アブストラクト　レビュー 

肺炎

Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Drugs. 2008;68(17):2469-81.

6つのRCT、1219患者のメタアナラシス。ITT解析で早期の経口スイッチをした群と静脈注射のみで治療した群で治療成功に差はなかった(OR 0.76; 95% CI 0.36, 1.59)。死亡(OR 0.92; 0.61, 1.39)・肺炎再発(OR 1.81; 0.70, 4.72)。入院期間は短く(weight mean difference -3.34; -4.42, -2.25)、副作用もすくなかった(OR 0.65; 0.48, 0.89)。

尿路感染症

Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003237.

15のRCT、1743患者。経口vs非経口(1研究)、経口vsスイッチ(5研究)、スイッチvs非経口(6研究)、1日1回非経口からのスイッチvs経口(1研究)、1日1回非経口からのスイッチvsスイッチ(3研究)。いくつかの短期・長期アウトカムが設定されていたが、pooled outcomesでは有意差がみられなかった。各研究の希望は大きくなく、メタアナラシスを行うようなアウトカムはなかった。

憩室炎

Prospective randomized clinical trial assessing the efficacy of a short course of intravenously administered amoxicillin plus clavulanic acid followed by oral antibiotic in patients with uncomplicated acute diverticulitis.  Int J Colorectal Dis. 2010 Nov;25(11):1363-70.

非複雑性の憩室炎で内服可能になったのちすぐにAMPC/CVA内服を開始する群(25人)と7日間のAMPC/CVA注射を行った患者で、failure of treatmentを比較。予定日に退院できない、救急外来受診、再入院で定義。有意差なし。1244ユーロ/患者の節約。

穿孔した虫垂炎小児

A complete course of intravenous antibiotics vs a combination of intravenous and oral antibiotics for perforated appendicitis in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg. 2010 Jun;45(6):1198-202.

穿孔している虫垂炎の小児120人をランダムに、CTRX+MNZ最短5日間静注する群と、食事開始したのちすぐにAMPC/CVAを投与した群に割り付け。術後膿瘍の有意差なし。

特発性細菌性腹膜炎

Switch therapy with ciprofloxacin vs. intravenous ceftazidime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis: similar efficacy at lower cost. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Jan 1;23(1):75-84.

116人の特発性細菌性腹膜炎の肝硬変患者をシプロフロキサシンへのスイッチ(61人)とセフタジジム静注(55人)に割り付け。改善が得られたのはそれぞれ80%、84%で有意差なし。スイッチ群で早く退院が可能であった。

発熱性好中球減少症

Monotherapy with intravenous followed by oral high-dose ciprofloxacin versus combination therapy with ceftazidime plus amikacin as initial empiric therapy for granulocytopenic patients with fever. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Dec;44(12):3264-71.

シプロフロキサシン静注からスイッチ118人とセフタジジム＋アミカシン静注のみ113人で、治療効果を比較。48%vs49%、有意差なし。

蜂窩織炎

Oral versus parenteral antimicrobials for the treatment of cellulitis: a randomized non-inferiority trial. J Antimicrob Chemother. 2015 Feb;70(2):581-6.

24人を内服セファレキシン、23人を注射セファゾリンで加療。注射群は改善したのち内服へ変更する。プライマリアウトカム(days until no advancement of the area of cellulitis)についてセファレキシンが非劣性であった。セカンダリアウトカム(fail)は注射群で5人、内服群で1人で有意差はなかった。

敗血症の定義

Sepsis-3 (JAMA 2016;315:801)

定義

「感染に対する生体反応の調節不全で、生命を脅かす臓器障害が生じた状態」

・ICUでは感染症によってSOFAスコアが2点以上上昇した場合

・ICU以外では感染症によってqSOFAが2項目以上認めた場合に敗血症疑い、臓器障害をSOFAで確認する

・敗血症性ショック：適切に初期輸液しても平均血圧65mmHgの維持に昇圧薬を要する。血清乳酸値>2mmol/L

qSOFA

・呼吸数≧22

・収縮期血圧≦100

・意識障害

SOFA 各0-4点

・P/F　≧400、＜400、＜300、＜200、＜100

・血小板　≧15万、＜15万、＜10万、＜5万、＜2万

・血圧　平均動脈圧≧70、＜70、DOA＜5γ or DOB、DOA＞5.1γ or NAD≦0.1γ、DOA＞15γ or NAD＞0.1γ

・GCS　15、13-14、10-12、6-9、3-5

・Cre　＜1.2、1.2-1.9、2.0-3.4、3.5-4.9or尿量＜500、5.0or尿量＜200

胆管炎・胆嚢炎

Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. (J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:3)

Q 胆管炎・胆嚢炎で起因菌推定のために提出すべき検体は？

・胆汁を提出すべき。胆嚢炎の場合は胆嚢内胆汁を提出すべき(ただしgrade Iのときを除く)

・胆摘の際に穿孔、気腫、壊死が見られたら胆汁と組織を提出する。

・grade Iの際のルーチンの血培は推奨されない。

・急性胆管炎の胆汁培養の陽性率は28-93%。急性胆嚢炎の胆汁or胆嚢培養の陽性率は29-54%。

・急性胆道炎で胆汁から培養された微生物：大腸菌31-44%、クレブシエラ9-20%、Pseudomonas 0.5-19％、Enterobacter 5-9％、Enterococcus 3-34%、Streptococcus 2-10％、Staphylococcus 0%(血培陽性例では3.6%の報告も)、Anaerobes 4-20%

・血培陽性は急性胆管炎で21-71%。grade 1, 2, 3でそれぞれ15.2%、21％、25％。

・胆嚢炎では7.7-15.8%。

・胆道感染＋血培陽性の微生物：大腸菌35-62、23、クレブシエラ12-28、16、Pseudomonas 4-14、17、Enterobacter 3、7、Acinetobacter 3、7、Citrobacter 2-6、5、Enterococcus 10-23、20、・・・

・血培採取のメリットは議論の余地がある。軽症患者では不要かもしれない。

Q 抗菌薬選択で考慮すべき点は？

・ターゲットとする菌、PK/PD、アンチバイオグラム、抗菌薬使用歴、腎・肝機能、アレルギー歴。

・胆道腸管瘻があるときは嫌気性菌をカバーすべき。

・敗血症のときは1時間以内に抗菌薬を投与する。他の患者でも6時間以内には投与する。

・ドレナージが最も重要

・ESBLが増えている。カルバパネム、PIPC/TAZ、チゲサイクリン、アミカシン、セフタジジム/アビバクタムなどが必要かもしれない。

・grade3では広域カバーも考慮。緑膿菌は20%程度とする報告あるが、血培から1.1-3.1%、胆汁培養から2.5-3.6%とする報告もある。

・腸球菌は重要。grade3ではバンコマイシンがまず必要だろう。VREはダプトマイシンorリネゾリド使う。

・クリンダマイシン耐性のBacteroidesが増えており、他の腹腔内感染症ではもはや推奨されていない。セフォキシチン、セフメタゾール、フロモキセフ、セフペラゾン・スルバクタムはBacteroidesオーケー。

・腸内細菌科細菌の耐性も進んでいる。アンピシリン/スルバクタムは経験的治療としては推奨しない。

・フロオロキノロンは感受性があれば選択肢。βラクタムアレルギーでは有用だろう。

・ブドウ球菌の頻度は高くない。黄色ブドウ球菌が培養で認められるのは1%未満。

・歴史的に、胆汁移行性が考慮されてきたが、閉塞が生じると抗菌薬の胆汁への分泌が止まるとされ、あまり意味はないかもしれない。

・耐性菌の割合が10-20%を超えればカバーすべきと考える。多剤耐性のグラム陰性桿菌にはコリスチンを使用することがある。

Q 急性胆管炎における適切な治療期間は？

・適切にドレナージされていれば4-7日

 ・多くの試験で短期間の治療が30日死亡や3か月以内の再発を増加させず、入院期間を短縮させると示されている。3日でもよいとする意見もある。

・グラム陽性球菌が血培で認められた場合は最低2週間が必要だろう。胆管炎でIEを併発したのは0.3%(6147人中17人)とのデータがある。

Q 急性胆嚢炎における適切な治療期間は？

・grade1,2は周術期のみ。grade3ではドレナージされていれば4-7日

・軽症の胆嚢炎では術後に抗菌薬を投与し続けるメリットは示されていない。

・grade3の胆嚢炎におけるデータは少ない。血培陽性なら長く。

・穿孔など重症の胆嚢炎の際に使用する抗菌薬に関するRCTなど良質なデータはなかった。他の腹腔内感染症を参照して使用する。

ドレナージできている胆道感染症では菌血症事例でも5日間の抗菌薬投与で十分ってホント？ medicina 2015;52(6):918

・胆嚢炎では中等、重症の場合に感染源コントロール(胆嚢摘出)までの治療として意味がある。(解釈：周囲にも炎症が及んでいるかもしれないから？)

・胆管炎ではグラム陰性桿菌が多い。血培陽性では、陽性球菌なら2週間以上必要だろうが、陰性桿菌ではいらないかもしれない。

・急性胆管炎・胆嚢炎ガイドラインの「適切にドレナージできていれば4-7日」は胆管炎・胆嚢炎についてのエビデンスに基づくものではない。

(解釈：菌種、重症度、患者背景から考えるしかない)

急性胆嚢炎重症度判定基準

grade3　下記どれか

　循環不全あり　ドパミン≧5γ、ノルアド使用

　意識障害

　呼吸不全　P/F<300

　腎障害　乏尿orCr>2.0

　肝障害　PT-INR>1.5

　血液凝固　血小板<10万

grade2

　白血球>18000

　右季肋部に有痛性腫瘤触知

　症状が72時間以上持続

　局所の強い炎症　壊疽性、周囲膿瘍、腹膜炎、気腫性

grade1

　上記以外