肺塞栓の除外：WellsスコアとD-dimer（原著）
WellsスコアとD-dimerによる肺塞栓の除外
（N Engl J Med 2019;381:2125-34）
PEGeD trial
★これまでの定説は「WellsスコアでlowかつD-dimer<500 ng/mLでは肺塞栓が除外できる」。
★本研究によって「WellsスコアでlowかつD-dimer<1000」「WellsスコアでmoderateかつD-dimer<500」でも肺塞栓が除外できそうなことがわかった。
★肺塞栓疑いのWellsスコア/D-dimerで、low/<1000、moderate/<500では画像検査せず、low/≧1000、moderate/≧500、highでは画像検査施行。90日フォロー。
low：<1000（1285人）は肺塞栓なし、≧1000（467人）は肺塞栓5%
moderate：≦500（40人）は肺塞栓なし、≧500（178人）は肺塞栓20%
high（47人）は肺塞栓40%
背景
●clinical pretest probability（C-PTP）では、Wells scoreなどのclinical prediction rulesを用いて、肺塞栓の確率をlow、moderate、highに分類する。
●D-dimerは架橋フィブリンの分解産物で、D-dimer値は肺塞栓の確率と関連する。
●C-PTPがlowかつD-dimer<500 ng/mLであれば肺塞栓を除外できる、というアイデアは定説になっているが、このような患者はPEを疑われた患者の30%に過ぎない。残りの患者の一部は不必要なchest imagingを受けるはめになる。
●preliminaryな研究では、C-PTPがlowであればD-dimer<1000 ng/mL、C-PTPがmoderateであればD-dimer<500 ng/mLで除外できるとした。本研究（PEGeD study）では、このアイデアについて前向きに検討した。
方法
●救急外来またはクリニックを受診した外来患者（1人だけ入院患者あり）で、肺塞栓がsuggestiveな患者を対象とする。
●除外：18歳未満、24時間以内にfull-doseの抗凝固療法を受けている、21日以内にmajor surgeryを受けている、C-PTPが評価される前にD-dimerが把握されていた、プロトコルに沿わずにchest imagingが施行された、など。
●C-PTPがlowの患者ではD-dimer<1000、C-PTPがmoderateの患者ではD-dimer<500の場合に、画像検査などの検査を行わない。
●C-PTPがlowでD-dimer≧1000、C-PTPがmoderateでD-dimer≧500、C-PTPがhighでは全員chest imaging（ほぼCTアンギオ）を施行する。
●WellsスコアでC-PTPを評価。0-4.0がlow、4.5-6.0がmoderate、6.5-12.5でhigh。
●90日以内の、肺塞栓、深部静脈血栓を評価。電話、外来などでフォローした。
結果
●2017人が何らかのPEを疑う所見・症状を認め、enrollされた。Initial testingでPEが判明したのは7.4%。
●C-PTP low：1752人
D-dimer<1000：1285人→90日以内のVTE判明なし
（D-dimer 500-999：315→90日以内のVTE判明なし）
D-dimer≧1000：467人→Chest imaging→PE 87人（5%）
→90日以内のVTE判明2人（1人は新規、1人はinitial testingでPE判明）
●C-PTP moderate：218人
D-dimer<500：40人→90日以内のVTE判明なし
D-dimer≧500：178人→Chest imaging→PE 43人（20%）
→90日以内の新規のVTE判明なし
●C-PTP high：47人→Chest imaging→PE 19人（40%）
→90日以内の新規のVTE判明なし
●C-PTP lowかつD-dimer<1000、C-PTP moderateかつD-dimer<500の患者で90日以内にVTEと判明した症例は0人（95%CI 0.00～0.29%）。
●このうちC-PTP lowかつD-dimer 500-999であった315人中で計算すると95% CI 0.00～1.20%。
●今回、initial testingとしてのchest imagingは34.3%の患者に施行された。仮に従来のアイデア（C-PTPがlowかつD-dimer<500 ng/mLのときのみ除外）に依ったとすると、chest imagingは51.9%に行われていたことになる（差 -17.6%、95%CI -19.2～-15.9）
結論
●C-PTP lowかつD-dimer<1000の患者は、肺塞栓のリスクが低くchest imagingを避けられる。
●特に、C-PTP lowかつD-dimer 500-999の患者でchest imagingが避けられる点が大きい。
