航空機内の緊急事態―Review
In-Flight Medical Emergencies
Review
Martin-Gill C, et al. JAMA 2018;320:2580
Introduction
●In-flight medical emergencies (IMEs)は、高度35000フィートの中、限られた器具と人員、慣れない環境下で提供される特殊な医療である。本レビューは、文献検索を基にIMEのデータを提供し、医療関係者がこの事態に遭遇した際の手助けになるようまとめられた。
Methods
●1990年1月1日～2018年6月2日に発表された英語論文をPubMed/MEDLINEを検索した。検索語（air emergencyなど）を用いて14842本の論文を抽出し、その中からタイトルをチェックして関連する765本に、さらに内容を見て317本に絞った。
Observations
Epidemiology
●地上にコンサルトされた11920件のレビューから、IMEは604フライトに1回発生すると推定された（コンサルトされない例があるので過小評価しているはずだが）。24-130件/100万人のIMEsが発生するという推計を用いると、世界中で年間40億人がコマーシャルの航空機利用をするとして、260-1420件/日のIMEsが発生している。
●14本の論文がIMEの病態の内訳を検討していた（Table 1）。計49100件のIMEにおいて、syncopeまたはnear-syncopeが最も多かった（32.7%）。ほかに、胃腸（14.8%）、呼吸（10.1%）、心血管（7.0%）。心停止は0.2%だった。
●IMEによる行先変更（diversion）は56599件のIME中、2515件で行われた（4.4%）（Table 2）。
Pathophysiology
●航空機は通常高度30000-40000フィートを飛行し、客室は11-12 psi（重量ポンド毎平方インチ、1 psi = 6894 Pa、1気圧=14.6 psi）に加圧される。11-12 psiは地上では標高5000-8000フィート（1524-2438 m）に相当。地上より圧は低いため気体が貯まる空間（生理的：副鼻腔や中耳、非生理的：気胸、胃腸、眼・頭蓋内手術後）は広がる。標高8000フィートの場所に相当する圧の元では、気体は約30%体積を増す。上気道（副鼻腔、中耳）に炎症がある場合、不快感（discomfort）を増強する可能性がある。
●客室の酸素分圧も低くなり、健常者でも平均SaO2は97%から93%に下がる。呼吸器疾患などでもともと酸素化が悪い場合は、酸素吸入を行う、もしくはもとの酸素流量を増やすといった対応が必要である。
●長時間の座位と低酸素血症は、静脈血流の低下、全身性の炎症、血小板機能の活性化をもたらし、静脈血栓塞栓症の引き金となる。DVT/PEは飛行機を降りてから数時間～数日後が最も発生しやすいが、搭乗中に発生することもある。下肢DVTはハイリスクの乗客では、1フライトあたり5%。無症状のVTEは長時間のフライト（4時間以上）で10%に起こるというデータあり。
●機内は乾燥しており脱水になりやすい。機内の空気の還流はアレルギーや感染性疾患の原因となる。
Emergency Medical Equipment
●連邦航空局（Federal Aviation Administration: FAA）はアメリカ国内の航空路線で最低限常備すべき医療器具を定めている。Non-USの航空路線はそれぞれ規定がある。例えばUSの路線ではAEDは必須だが、ヨーロッパの一部の航空会社では必須とはされていないところもある。Table 3に器具と薬品の一覧を示す。静脈路確保、バイタル・血糖測定、尿道カテーテル、鎮痛薬、いくつかの心疾患などに対応できる。酸素は事故などの際に一般乗客に用いるときのため、2-4L/minで投与できる設備があるが、それ以上の流量や、長時間の投与は難しい。小児用の器具、major analgesic、ナロキソン、抗菌薬なども必要とする意見があるが、常備されていないのが普通である。
●航空会社はIMEとpreflight screeningsに対応するためground-based medical supportの契約を結んでいる。IMEが発生するとパイロットから地上に連絡が取られ、助言を受けられるようになっている。このサポートがIMEの予後を改善するかどうか検討された研究はない。
The Medical Volunteer Role
●各航空会社のポリシーに従い、搭乗者の中から医療ボランティアを募る。ふつうは医師免許などの証明を必要としないが、航空会社によっては求められるかもしれない。医療ボランティアは自らの技量・経験を正直にconsiderしなければならない。アルコールやその他薬物の影響下にあってもいけないIME aidの半数で医師が、25%は看護師やその他の医療職が、25%はクルーだけで対応したという報告あり。ボランティアが複数いれば、技量・経験に応じて対応を検討する。
●医療ボランティアが行うのは、情報収集、患者評価、ground-based supportとのやり取り、投薬・処置である。クルーは医療ボランティアとground-based support双方に意見を求めるが、最終的なrecommendationはground-based supportの医師の意見を参考にするのが普通である。
●The key to success is for everyone involved to contribute their expertise as part of a collaborative team, with the sole goal of ensuring the best interest of the patient with the IME in consideration of all passengers on board. (力を合わせて患者を救おう（？）)
Legal and Ethical Considerations for Medical Volunteers
●US内では、the Aviation Medical Assistance Act (「よきサマリア人法」の名で知られる)によって、医療提供者の責任は免除される。ボランティアの中には見返り（金銭、席のグレードアップ、マイレージ、その他）を求める者がいるかもしれないが、自らの立場を危うくする。
●US以外、国際路線などでは、各種条約など（Warsaw Convention、Montreal Convention、Tokyo Conventionなど）で規定されている。「よきサマリア人法」の適応は国毎に異なる。また、医療関係者にIMEへの対応を義務付けている国もある。例えばUS、カナダ、イングランド、シンガポールでは業務中でない医療者はIMEに対応するlegal dutyはない。一方で、オーストラリアやヨーロッパの一部の国では、医師がIMEに対応することを法律でrequireしている。現在の国際的取り決めにおいては、航空機内での医療行為について法的責任を問われるリスクはほとんどないし、そもそも航空医学のエキスパートのサポートも得られる（ので積極的に関わろう）。
Aircraft Diversion
●行先変更にはIME患者の病態以外にも考慮すべき事柄が多くある。最も近い空港の周辺に患者を収容できる医療施設がないかもしれない。飛行高度からすぐに着陸態勢に入っても着陸まで30分はかかるので、行先変更をしても意味のある時間短縮にならないこともある。患者自身が行先変更を望まないかもしれない。
●機長は上記ほか様々な要因を考慮し、最終的に行先変更を行うか決定する。
●行先変更にかかるコストは、乗客数や本来の行先によって変わるが、20000-725000ドルというデータがある。ある研究では、行先変更を要した病態は、心停止、産科救急、心疾患、脳卒中疑いであった。
●行先変更をしても着陸まで30分以上要する。心停止患者では、蘇生がfailした際、本来の目的地の近くに家族がいるなどの事情があれば、行先変更はデメリットが大きい。
Clinical Assessment and Management
General Approach to an IME
●クルーからの要請に従い、医療ボランティアは自分の専門を申告する。次に、症状の性状と持続時間、危険な症状の有無（胸痛、息切れ、麻痺など）、バイタル、意識、身体所見をチェックする。クルーは医療器具を準備、必要なら酸素を投与、患者の情報を集め、ground-based supportに状況を報告し、推奨があれば投薬や処置を行う。多くの航空会社は症状に応じて標準化された対応マニュアルがある（Figure 1, 2）。IMEで頻度の高い疾患をTable 4に記載する。
Considerations for Specific Conditions
●失神はIMEで最も重要である。Vasovagal、脱水、低血糖が多い。Vasovagalでは、通常臥位、下肢挙上により15-30分で改善する。徐脈、低血圧が参考になる。
●胸痛は心血管、肺疾患が多く、機内の設備で治療できる病態は少ない。行先変更が選択肢である。
●痙攣の既往、抗てんかん薬の常用は痙攣である可能性、再発の可能性を高くする。数秒の痙攣はnongeneralized 痙攣、vasomotor失神を示唆する。痙攣後、15-30分、反応が鈍くなることがある。改善しない痙攣、postictal stateから改善しない場合は行先変更がオプションとなる。
●航空機内での外傷が重傷であることは少ない。転倒や荷物がぶつかったことによる頭部外傷が問題となることがある。
●様々なpsychiatricな症状は、精神病よりは単純な不安が多い。不安は身体症状を引き起こすことがある。不安が閉鎖的な空間で問題となる（パニック）。Agitationのときに用いる薬剤はFAAが指定するキットには含まれない。
●アレルギー症状は頻度が高いが、重症のものは少ない。ピーナッツによる食物アレルギーが多い。動物やその他の環境因子も原因となる。ジフェンヒドラミン、アドレナリン、酸素を用いる。キットの中にはコルチコステロイドが含まれるものがある。
●産科的救急は困難が大きい。ほとんどの医療関係者は36週以降の妊婦の飛行機旅行を勧めていない。20週以前の出血、腹痛はふつうは行先変更や特別な措置を必要としない。20週以降は緊急に措置を行う必要が出てくる。
●心停止の場合は、蘇生処置を行う。胸骨圧迫（100-120/min）単独か、5-6秒に1回の呼吸を併用。AEDを用いる。静脈ルートを確保し、1mgアドレナリンを5分おき。リドカイン100mgがVF、頻脈の際のオプション。20-30分蘇生処置を行い、循環が回復しない場合は中止を検討する。
Prevention of IMEs
●脱水予防の飲水、食事。持病がある場合は医者、看護師に相談する。例えば、糖尿病患者は血糖測定器、ブドウ糖補給、糖尿病薬を持参する。呼吸不全があれば、酸素を持参。航空機内の酸素の状況は地上でのPaO2、PaCO2から推測する研究がある。酸素は十分量を持参する。機内での運動。
