AmpC βラクタマーゼ過剰産生菌

★AmpCはESBLより知名度が低い気がする。

★一部のグラム陰性桿菌はAmpC βラクタマーゼを過剰産生することで、第3世代セフェムへの耐性を獲得する。

★AmpCを過剰産生しうる菌種が第3世代セフェムに感受性であるときに、第3世代を使ってよいか第4世代を使ったほうがよいか、という疑問がある。

medicina 2019;56:1114、臨床と微生物 2015;42、J-IDEO 2018;2:62

●βラクタマーゼのうち、アミノ酸配列に基づくAmblerの分類（A～D）で「クラスC」、Bush&Jacobyの分類で「グループ1」にあたる。

●ペニシリン系だけでなく、セファロスポリン/セファマイシンも分解できる。

●菌種ごとにAmpCの構造や分解能は異なる。産生量が増えれば当然分解能も高まる（＝耐性傾向が強まる）。

●第1世代セフェム（セファゾリンなど）、セファマイシン（セフメタゾールなど）の分解能が高く、第3世代セフェム（セフトリアキソンなど）の分解能はやや落ちる（＝過剰産生によってようやく分解可能）。第4世代セフェム（セフェピムなど）はほぼ分解しない。カルバペネムも大丈夫。

●βラクタマーゼ阻害薬（クラブラン酸、スルバクタム、タゾバクタム）による阻害は受けない。ESBLとはこの点が異なる。阻害にはボロン酸やクロキサシリンが必要。

●構造上はセリン残基を活性中心に持ち、ESBLに似る。メタロβラクタマーゼとは構造がだいぶ異なる。

●「AmpC過剰産生菌」とは「AmpCをある一定量以上産生し、その結果として特徴的な感受性のパターンと臨床的な抗菌薬の効果/耐性を示す菌」のこと。

●Enterobacter、Serratia、Citrobacter freundii、Pseudomonas aeruginosa、Acinetobacter baumanii、Morganella morganii、Aeromonas、Hafniaなどは染色体性にAmpCを産生する。

→ふだんはその発現は抑制されているが、βラクタムに暴露されると発現が誘導（induction）され、産生量が増える。さらにβラクタムの暴露が続くと遺伝子変異が生じ、それ以上βラクタムが投与されなくても常時AmpCが過剰産生される状態になる（derepression）。

●Klebsiella属、Salmonella属、Proteus mirabilisは染色体性のAmpC遺伝子を持っていない。E coliはAmpC遺伝子自体は持っているが、臨床的に無視できる。

●染色体性にAmpCを持っていない菌でも、プラスミド性にAmpC遺伝子を獲得することで「AmpC過剰産生」が可能である。

●臨床的には特徴的な感受性パターンから判断されることが多い。

　・第3世代セフェム（セフトリアキソン、セフタジジムなど）　耐性

　・セファマイシン（セフメタゾールなど）　耐性

　・第4世代セフェム（セフェピムなど）　感受性

　・カルバペネム　感受性

　・βラクタマーゼ阻害薬によって阻害されない

●一方ESBLは、「第3世代セフェムや第4世代セフェムには耐性」「セファマイシンやカルバペネムには感受性」「βラクタマーゼ阻害薬で阻害される」の場合が多い。

●AmpC過剰産生を実際に証明することは難しい。AmpC阻害物質（ボロン酸、クロキサシリンなど）を用いる、AmpC遺伝子をPCRで証明する、などの手法がある。

●実際に「AmpC過剰産生菌の感受性パターン」を示すグラム陰性菌感染症であれば、第4世代セフェムやカルバペネムが用いられるだろう。

●染色体性にAmpCを産生する菌種で、第3世代セフェムに感受性を示しているとき（＝AmpCを過剰産生はしていない状態と考えられる）に、第3世代セフェムで治療してよいか、という臨床的疑問がある。

→短期間（1週間前後）であればOKかもしれない。長期間（>2週間前後）であれば、AmpC過剰産生状態にさせないよう、先回りして第4世代セフェムを用いたほうがよいケースもあるだろう。エビデンスはない。

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